Epidemiologie en Pathogenese van HS

De prevalentie van hidradenitis suppurativa (HS) hangt af van een aantal factoren en is daarom moeilijk precies te bepalen. HS treft vaker vrouwen dan mannen [Jemec 1996; Jemec 2012; Jemec 2015; Revuz 2008].

We geven een overzicht van de huidanatomie en -fysiologie, samen met de essentiële onderdelen van de aangeboren en verworven immuunreacties van de huid.

Fundamenteel voor de ontwikkeling van HS is de occlusie van de haarfollikels, wat gepaard gaat met een ontsteking. Disfunctionele immuunreacties in de huid spelen kennelijk een grote rol bij HS [Revuz 2009; von Laffert 2010].

Epidemiologie van HS

Prevalentie

Omdat de prevalentie van HS afhangt van een aantal factoren bijvoorbeeld ook hoe en waar de gegevens zijn verzameld, gebaseerd op de beschikbare soorten studies (bv. door zelfrapportering, gebaseerd op een register, prospectief), is het moeilijk om de prevalentie precies te bepalen [Jemec 2015]. Daarom is de exacte prevalentie van HS in de algemene bevolking op dit moment een schatting [Jemec 2015].

In studies waarin melding werd gemaakt van prevalentiegegevens tussen 1988 en 2014, variëren de cijfers voor de prevalentie van HS van 0,03% tot 8% (Tabel 1) [Jemec 2015].

Tabel 1. Samenvatting van de prevalentiestudies van HS (naar Jemec 2015)

Type

studie

Land Jaar Studiepopulatie Prevalentie

(%)

Prospectief1 VS 1988 1.157 0,09
Prospectief2 Denemarken 1992 507 4,10
Register3 VK 1989 12.571 8
Register3 VK 1989 1.025 0,25
Register4 Mali 1993 10.575 0,03
Register5 Israel 1998 4.200.000 0,70
Register6 Spanje 2005 1.107 0,90
Register6 Spanje 2005 1.071 0,20
Register7 VS 2007 429.329 0,11
Register7 VS 2011 563.931 0,20
Register8 VS 2013 7.927 0,05
Register9 VS 2014 144.000 0,13
Zelfgerapporteerd10 Denemarken 1989 100 4
Zelfgerapporteerd11 Denemarken 1992 599 1
Zelfgerapporteerd12 Frankrijk 2008 6.887 0,97
Zelfgerapporteerd13 Denemarken 2014 16.404 2,10

1.Lookingbill DP. J Am Acad Dermatol 1988;18:31–7; 2. Jemec GB, Heidenheim M, Nielsen NH. J Am Acad Dermatol 1996;35:191–4; 3. Harrison B, Mudge M, Hughes LE. The prevalence of hidradenitis suppurativa in South Wales. London: Martin Dunitz; 1989; 4. Mahe A, Cisse I, Faye O et al. Int J Dermatol 1998;37:673–6; 5. Shalom G, Freud T, Harman–Boehm I et al. Br J Dermatol 2015;173:464–70; 6. Albares MP, Belinchon I, Ramos JM et al. Actas Dermosifiliogr 2012;103:214–22; 7. Sung S, Kimball AB. J Am Acad Dermatol 2013;69:818–19; 8. Cosmatos I, Matcho A, Weinstein R et al. J Am Acad Dermatol 2013;68:412–19; 9. Shahi V, Alikhan A, Vazquez BG et al. Dermatology 2014;229:154-8; 10. Jemec GB. Br J Dermatol 1988;119:345–50; 11. Jemec GB, Heidenheim M, Nielsen NH. Ugeskr Laeger 1998;160:847–9; 12. Revuz JE, Canoui–Poitrine F, Wolkenstein P et al. J Am Acad Dermatol 2008;59:596–601; 13. Vinding GR, Miller IM, Zarchi K et al. Br J Dermatol 2014;170:884–9.

De verschillen in Amerikaanse en Europese studies tussen de gerapporteerde prevalenties van HS kunnen worden verklaard door de verschillen in studiemethodologie. Ze kunnen ook het resultaat zijn van echte verschillen in de prevalentie/incidentie of diagnostische criteria, omdat in de VS alleen de ernstigste gevallen werden gemeld [Zouboulis 2015a].

Bovendien kan het verschil in de gerapporteerde prevalentiecijfers van HS worden verklaard door het gebrek aan algemeen aanvaarde diagnostische criteria, vooral bij vroege/lichte ziekte, en aan een gestandaardiseerd onderzoek van de aangetaste lichaamszones, waaronder de genitale/perianale zones [Zouboulis 2015b].

Vrouwen krijgen vaker HS dan mannen (man-vrouw ratio 1: 2,7–1: 3,3) [Jemec 1996; Revuz 2008; Revuz 2009], behalve voor HS in de perianale zone, wat kennelijk vaker voorkomt bij mannen [Schrader 2014; Yu 1990].

HS ontwikkelt zich zelden voor de puberteit of na de menopauze. Het is echter mogelijk dat bestaande letsels na de menopauze aanhouden [Zouboulis 2015b] en een vroege aanvang van HS voor de puberteit werd bij 7,7% van de patiënten gemeld [Deckers 2015].

Gemiddeld begint HS op de leeftijd van 23 jaar [Margesson 2014]. De ziekte-activiteit neemt af bij vrouwen boven de 50 jaar (Figuur 1) en is meestal helemaal verdwenen na de menopauze, terwijl HS bij mannen op hoge leeftijd actief kan blijven [Revuz 2009].

Figuur 1. Verdeling naar leeftijd en geslacht van hidradenitis suppurativa-patiënten bij hun eerste visite [Revuz 2009].

 

Prognose en klinisch verloop van HS

Om de langetermijnprognose en het klinische verloop van HS te beschrijven, werden 212 patiënten die tussen 1981 en 2001 met HS gediagnosticeerd werden, gevolgd gedurende 22 jaar (mediane duur, spreiding 12 – 32 jaar). Bij 39,4% van de patiënten werd remissie van de aandoening gemeld, en bij 31,5% een verbetering. Bij 20,5% veranderde de ernst niet en 8,7% van de patiënten ervoer een verergering van de ziekte [Kromann 2014].

Factoren waarvan men vooraf vermoedde dat ze risicofactoren waren, beïnvloedden de kans op remissie, aangezien een meerderheid van de patiënten die een remissie meldden, ook aangaf dat ze gestopt waren met roken of nooit hadden gerookt (Figuur 2). Op dezelfde manier was er een significante link tussen afwezigheid van obesitas en een hogere graad van zelfgerapporteerde remissie (Figuur 2) [Kromann 2014].

Op basis van de Hurley schaal wordt de ernst van de ziekte geëvalueerd. Zie ook . In een reeks van 302 Franse patiënten met HS had 68,2% de lichtste Hurleygraad, 27,9% Hurley II en 3,9% de hoogste Hurleygraad (Canoui-Poirine 2009).

In een retrospectieve studie met 846 Nederlandse HS-patiënten had 45,5% de ziekte in Hurley-stadium I, 41,5% in Hurley II en 13,0% in Hurley III [Schrader 2014]. De meerderheid van de studiepopulatie was vrouwelijk, met een vrouw-manverhouding van 2,6:1. Deze verhouding verminderde van 4,1:1 voor Hurley I naar 2,3:1 voor Hurley II en naar 1,2:1 voor Hurley III, wat erop wijst dat mannen meer risico lopen op een ernstige ziekte.

De ziekteduur was langer bij een ernstige ziekte, en steeg van 11,2 jaar voor Hurley I naar 15,3 jaar voor Hurley II en naar 18,1 jaar voor Hurley III, met een significante odds ratio (OR) van 1,03 voor ieder extra ziektejaar (P<0,001). De body mass index (BMI) (27,6 voor Hurley I, 28,5 voor Hurley II en 28,9 voor Hurley III) werd beschouwd als een risicofactor voor de graad van ernst, met een OR van 1,03 per gestegen eenheid van de BMI (P=0,01).

De rookstatus leverde significante OR’s op in alle Hurley-stadia. Bij een ernstige ziekte waren meer lichaamszones aangetast. Het percentage patiënten met aantasting van de oksels steeg het meest, van 54,8% voor Hurley I, naar 69,3% voor Hurley II en naar 81,8% voor Hurley III, met een significante OR van 2,24 (P=0,001). Bij vrouwen begon de ziekte vroeger, ze hadden meer inguinale en mammaire letsels en ze hadden meer kans dat ze een familiegeschiedenis van HS hadden. Mannen hadden vaker gluteale, perianale en atypische letsels, en een geschiedenis van ernstige acne [Schrader 2014].

Pathogenese van HS

1. Basisfeiten over de huid: anatomie en fysiologie

In Figuur 1 ziet u een korte samenvatting van de anatomie en de fysiologie van de huid [Weller 2008].

Figuur 1. Diagram van de huid (met haarfollikel) en structuur en functies van de huid.

Klik op de onderstaande afbeelding om toegang te krijgen tot de uitleg over lagen, structuren en functies van de huid [Murphy 2012; Norris 2012; Weller 2008].

Klik op de onderstaande afbeelding om toegang te krijgen tot uitleg over een aantal van de essentiële onderdelen van aangeboren en verworven immuunreacties van de huid [Murphy 2012; Norris 2012; van der Zee 2011;Weller 2008].

2. Pathogeen proces

In 1854 beschreef Aristide Verneuil HS als een aandoening van de apocriene zweetklieren. Tegenwoordig bestaat er echter consensus over dat HS een aandoening is die voorkomt uit de haarfollikels [Nazary 2011].

Fundamenteel voor de ontwikkeling van HS is een occlusie van de haarfollikels, en geen apocrinitis [Revuz 2009], die heel waarschijnlijk een multifactoriële oorzaak heeft. Bij iemand met een genetische aanleg kan het fenotype van HS het resultaat zijn van omgevingsfactoren zoals roken en obesitas [van der Zee 2012; Kelly 2014].

De functie van atypische immuniteit bij HS wordt ondersteund door verschillende studies die een verhoogde expressie van TNF-α proteïne melden in huid die HS-letsels vertoont, en ook door een mogelijk verband met andere immuungemedieerde ziekten, zoals de ziekte van Crohn en pyoderma gangrenosum [Kelly 2014].

Studies die de pathogenese van HS bestuderen, suggereren dat de IL-12/IL-23-pathway en TNF-α een rol spelen, wat de hypothese steunt dat HS een immuungemedieerde of inflammatoire aandoening is [Schlapbach 2011].

Er wordt vermoed dat immuunmechanismen bij HS bijdragen tot de occlusie van de haarfollikels. Het exacte cytokineprofiel is echter nog niet helemaal in kaart gebracht [Kelly 2014; Kelly 2015].

Er wordt verondersteld dat de initiële stap in de pathogenese van HS een abnormale verdikking van de buitenste huidlaag (hyperkeratinisatie) is, wat leidt tot verstopping en dilatatie van de haarfollikel. Wanneer de follikel vervolgens openscheurt, lekt zijn inhoud (keratine, corneocyten, haar, sebum en bacteriën) in het omliggende weefsel [Nazary 2011]. De losse structuur van het subcutane weefsel rond de haarfollikel vergemakkelijkt de verticale en horizontale verspreiding van de inhoud in de dermis [Nazary 2011]. Bovendien kunnen er zich vanuit het gescheurde folliculair epitheel epitheelstrengen ontwikkelen die de sinuskanalen en fistels vormen die we in secundaire letsels zien (Figuur 3) [Nazary 2011; van der Zee 2012].

Figuur 3. Vermoedelijke pathogenese van hidradenitis suppurativa (naar van der Zee 2012).

Als reactie op de gescheurde haarfollikel infiltreren neutrofielen (de eerste cellen die reageren op ontsteking) de omliggende dermis. Naarmate de tijd vordert, is er een instroom van histiocyten en meerkernige reuscellen, wat de ontsteking verergert en tot granulomateuze veranderingen leidt. Bacteriële kolonisatie in de gescheurde haarfollikel resulteert in een verdere rekrutering van immuuncellen in de omliggende dermis, wat leidt tot chronische ontsteking, de vorming van abcessen en afscheiding eruit [Nazary 2011].

Keratinocyten (het meest voorkomende celtype in de epidermis) maken pro-inflammatoire cytokinen en chemokines aan (bv. TNF-α en interleukines) die op hun beurt bijdragen aan de ontstekingsreactie [Nazary 2011].

Histologie van HS

Hoewel de precieze oorzaken van HS niet bekend zijn, wijst het onderzoek erop dat de basis van HS kan liggen in specifieke defecten in de haarfollikels (Figuur 2) [Nazary 2011].

Diagnostische biopsieën worden voor HS echter niet routinematig uitgevoerd [Zouboulis 2015a].

Figuur 2. Gescheurde haarfollikel

Histologische studies wijzen erop dat HS een multifocale aandoening is waarbij een atrofie van de talgklieren wordt gevolgd door een vroege lymfocytaire ontsteking en hyperkeratose van de haarfollikel, en vervolgens door de vernietiging van de haarfollikel en vorming van granulomen [Jemec 1996; Kamp 2011; Kurokawa 2002; von Laffert 2010; Yu 1990].

Op basis van histologisch onderzoek van huidmonsters is vastgesteld dat een verstopping van de haarfollikels met keratine, met of zonder ontsteking, een vroeg kenmerk is van HS [Yu 1990].

Verstopping van de follikel, folliculaire cysten, een verminderd talgkliervolume, psoriasiforme hyperplasie, neutrofiele abcessen en sinuskanalen die bekleed zijn met gelaagd epitheel worden teruggevonden in HS-letsels [von Laffert 2011]. Bij ernstige, chronische HS werden het volgende vastgesteld: granuloomvorming, ‘pseudofollikels’ met B-cellen en plasmacellen, abcessen en sinussen, omgeven door een chronisch inflammatoir infiltraat, waaronder histiocyten en reuscellen. Als gevolg van deze ontsteking ontwikkelt zich vaak een uitgebreide fibrose [von Laffert 2011; Zouboulis 2015a].

Er zijn bewijzen voor een apocrien effect van deze ontsteking, aangezien HS specifiek voorkomt in huidzones met apocriene klieren, ook al ontstaat de ontsteking niet in deze klieren [Emelianov 2012].

Studies naar de verworven en aangeboren immuniteit bij HS-patiënten suggereren dat disfunctionele immuunreacties in de huid een belangrijke factor zijn [Collier 2013]. De pro-inflammatoire cytokinen interleukine (IL)-1β, IL-10, en tumornecrosefactor (TNF)-α zijn significant toegenomen in HS-letsels en huid van HS-patiënten zonder letsels [van der Zee 2011].

Referenties

Epidemiologie en pathogenese van HS

Jemec GB, Heidenheim M, Nielsen NH. The prevalence of hidradenitis suppurativa and its potential precursor lesions. J Am Acad Dermatol 1996;35:191–4.

Jemec GB. Clinical practice. Hidradenitis suppurativa. N Engl J Med 2012;366:158-64.

Jemec GB, Kimball AB. Hidradenitis suppurativa: Epidemiology and scope of the problem. J Am Acad Dermatol 2015;73(5 Suppl 1):S4–7

Revuz JE, Canoui-Poitrine F, Wolkenstein P et al. Prevalence and factors associated with hidradenitis suppurativa: results from two case-control studies. J Am Acad Dermatol 2008;59:596-601.

Revuz J. Hidradenitis suppurativa. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:985–98.

von Laffert M, Helmbold P, Wohlrab J et al. Hidradenitis suppurativa (acne inversa): early inflammatory events at terminal follicles and at interfollicular epidermis. Exp Dermatol 2010;19:533-7.

Epidemiologie van HS

Deckers IE, van der Zee HH, Boer J et al. Correlation of early-onset hidradenitis suppurativa with stronger genetic susceptibility and more widespread involvement. J Am Acad Dermatol 2015;72:485-8.

Jemec GB, Heidenheim M, Nielsen NH. The prevalence of hidradenitis suppurativa and its potential precursor lesions. J Am Acad Dermatol 1996;35:191–4.

Jemec GB. Clinical practice. Hidradenitis suppurativa. N Engl J Med 2012;366:158-64. Jemec GB, Kimball AB. Hidradenitis suppurativa: Epidemiology and scope of the problem. J Am Acad Dermatol 2015;73(5 Suppl 1):S4–7.

Margesson LJ, Danby FW. Hidradenitis suppurativa. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2014;28:1013-27.

Revuz JE, Canoui-Poitrine F, Wolkenstein P et al. Prevalence and factors associated with hidradenitis suppurativa: results from two case-control studies. J Am Acad Dermatol

2008;59:596-601.

Revuz J. Hidradenitis suppurativa. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:985–98.

Schrader AM, Deckers IE, van der Zee HH et al. Hidradenitis suppurativa: a retrospective study of 846 Dutch patients to identify factors associated with disease severity. J Am Acad Dermatol 2014;71:460–7.

von Laffert M, Stadie V, Wohlrab J et al. Hidradenitis suppurativa/acne inversa: bilocated epithelial hyperplasia with very different sequelae. Br J Dermatol 2011;164:367-71.

Yu C, Cook M. Hidradenitis suppurativa: a disease of follicular epithelium, rather than apocrine glands. Br J Dermatol 1990;122:763-9.

Zouboulis CC, Del Marmol V, Mrowietz U et al. Hidradenitis suppurativa/acne inversa: Criteria for diagnosis, severity assessment, classification and disease evaluation. Dermatology 2015b;231:184–90.

Zouboulis CC, Desai N, Emtestam L et al. European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015a;29:619–44.

Prognose en klinisch verloop van HS

Canoui-Poitrine F, Revuz JE, Wolkenstein P et al. Clinical characteristics of a series of 302 French patients with hidradenitis suppurativa, with an analysis of factors associated with disease severity. J Am Acad Dermatol 2009; 61: 51-57.

Kromann CB, Deckers IE, Esmann S et al. Risk factors, clinical course and long-term prognosis in hidradenitis suppurativa: a cross-sectional study. Br J Dermatol 2014;171:819-24.

Schrader AM, Deckers IE, van der Zee HH et al. Hidradenitis suppurativa: a retrospective study of 846 Dutch patients to identify factors associated with disease severity. J Am Acad Dermatol 2014;71:460–7.

Pathogenese van HS

1.Basisfeiten over de huid: anatomie en fysiologie

Murphy K. Basic concepts in immunology. In: Janeway’s Immunology, 8th ed. New York, NY: Garland Science, 2012:1–36.

Norris DA. Structure and function of the skin. In: Goldman L, Schafer AI (Eds.). Goldman’s

Cecil Medicine, 24th ed. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier Inc.,2012:2496–03.

van der Zee HH, de Ruiter L, van den Broecke DG et al. Elevated levels of tumour necrosis factor (TNF)-α, interleukin (IL)-1β, and IL-10 in hidradenitis suppurativa skin: a rationale for targeting TNF-α and IL-1β. Br J Dermatol 2011;164:1292–8.

Weller R, Hunter J, Savin J et al. The function and structure of the skin. In: Sugden M, Blundell R (eds.) Clinical Dermatology, 4th ed. Malden, MA: Blackwell Publishing, Inc., 2008:10–33.

2.Pathogeen proces van HS

Kelly G, Sweeney CM, Tobin AM et al. Hidradenitis suppurativa: the role of immune dysregulation. Int J Dermatol 2014;53:1186–96.

Kelly G, Hughes R, McGarry T et al. Dysregulated cytokine expression in lesional and nonlesional skin in hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2015;173:1431–9.

Kelly G, Prens EP. Inflammatory mechanisms in hidradenitis suppurativa. Dermatol Clin 2016;34:5158.

Nazary M, van der Zee HH, Prens EP et al. Pathogenesis and pharmacotherapy of Hidradenitis suppurativa. Eur J Pharmacol 2011;672:1–8.

Revuz J. Hidradenitis suppurativa. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:985–98. Schlapbach C, Hänni T, Yawalkar N et al. J Am Acad Dermatol 2011;65:790–8.

van der Zee HH, Laman JD, de Ruiter L et al. Adalimumab (antitumour necrosis factor-alpha) treatment of hidradenitis suppurativa ameliorates skin inflammation: an in situ and ex vivo study. Br J Dermatol 2012;166:298–305.

van der Zee HH, Laman JD, Boer J et al. Hidradenitis suppurativa: viewpoint on clinical phenotyping, pathogenesis and novel treatments. Exp Dermatol 2012;21:735–9.

Histologie van HS

Collier F, Smith RC, Morton CA. Diagnosis and management of hidradenitis suppurativa. BMJ 2013;346:f2121.

Emelianov VU, Bechara FG, Glaser R et al. Immunohistological pointers to a possible role for excessive cathelicidin (LL-37) expression by apocrine sweat glands in the pathogenesis of hidradenitis suppurativa/acne inversa. Br J Dermatol 2012;166:1023–34.

Jemec GB, Hansen U. Histology of hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol 1996;34:994-9.

Kamp S, Fiehn AM, Stenderup K et al. Hidradenitis suppurativa: a disease of the absent sebaceous gland? Sebaceous gland number and volume are significantly reduced in uninvolved hair follicles from patients with hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2011;164:1017-22.

Kurokawa I, Nishijima S, Kusumoto K et al. Immunohistochemical study of cytokeratins in hidradenitis suppurativa (acne inversa). J Int Med Res 2002;30:131–6.

Nazary M, van der Zee HH, Prens EP et al. Pathogenesis and pharmacotherapy of Hidradenitis suppurativa. Eur J Pharmacol 2011;672:1–8.

van der Zee HH, de Ruiter L, van den Broecke DG et al. Elevated levels of tumour necrosis factor (TNF)-α, interleukin (IL)-1β, and IL-10 in hidradenitis suppurativa skin: a rationale for targeting TNF-α and IL-1β. Br J Dermatol 2011;164:1292-8.

von Laffert M, Helmbold P, Wohlrab J et al. Hidradenitis suppurativa (acne inversa): early inflammatory events at terminal follicles and at interfollicular epidermis. Exp Dermatol 2010;19:533-7.

von Laffert M, Stadie V, Wohlrab J et al. Hidradenitis suppurativa/acne inversa: bilocated epithelial hyperplasia with very different sequelae. Br J Dermatol 2011;164:367–371.

Yu CC, Cook MG. Hidradenitis suppurativa: a disease of follicular epithelium, rather than apocrine glands. Br J Dermatol 1990;122:763–9.

Zouboulis CC, Desai N, Emtestam L et al. European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015a;29:619–44.